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“保险理赔难”到底难在哪里?

八点识保 2020-06-01

给保险公司打10个电话都被挂掉,在微博抛出曝光后2个小时内就出来回应了。这是发生在前段时间,拥有100多万粉丝有一定影响力的演员唐一菲的微博控诉。

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而如果是普通人失去这份影响力,我们的理赔可以得到正常处理吗?这是每个人在买保险之前都很担心的问题,本身的担心加上保险业的“臭名昭著”,加重了理赔困难的心理困扰,所以对于保险的不信任就此产生了。

那么理赔这么困难的问题到底出在哪里?前些天支付宝拒赔的案例沸沸扬扬,整件事情的来龙去脉是这样的:2019年11.19日,董先生在支付宝上,为母亲投保了人保好医保,在今年2月份,一次体检时,董先生的母亲不幸查出患有宫颈癌,于是董先生向中国人保申请了理赔,但人保给出的结论却是:拒绝赔付。

理由是董先生母亲在2018年2月份,因脑梗死住院8天,违反了如实告知原则。对于此事,董先生解释是当时医生写错了,是中药养生导致的而非脑梗死,随后也向医院申请了一份证明,排除了其母脑梗死的诊断,但人保重新审核后,给出的结论是:理赔本次治疗,但需要解除合同,如果董先生不同意,则维持拒赔的原结论。

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对于此事,在抖音上也引起了一定关注量,普通群体的舆论导向是:保险是骗人的、我要退保、不买好医保等呼声;专业的保险从业者也出来客观的进行了分析:保险公司和客户本人都有一定的责任。

为什么说保险从业者的发声是客观一些的,不单单因为他们代表保险的身份,首先对于保险公司的健康告知不明显,未引起投保客户重视进行了批判,其次对于客户未如实告知近两年住院情况的询问进行回答,就已经不符合投保要求,所以拒赔是绝对正常的结果进行了评价。

整个过程无非是“被保人未如实告知,保险公司拒赔的”事情,但是却折射出来很多问题,也是我们“保险为什么理赔这么难”的主题。

从受众人群来看:

隐瞒健康异常情况,未如实告知

保险公司所发生的拒赔案件放在一起来看,有一半以上的原因都是隐瞒健康告知。保险公司所承保的人群为健康体,非健康体不仅投保门槛高,很可能遭遇除外承保或拒绝承保,所以在未重视的前提下,很可能对过往疾病、住院情况隐瞒或忘记告知,导致了后来的理赔纠纷。钱花出去了,保障却没有买到,这样的发声引发了一次又一次的对保险公司声讨舆论。所以对于健康告知一定要重视起来。

不在保障范围内,不符合条款规定

其实这类也有很多常见的情况,比如经常被咨询到我得了某某病,买了意外险可不可以申请赔付?怎么申请?这样类似的问题。其实很多人在买保险的时候,都没有认真去看合同,可能会造成一些理解和合同上的偏差。这个时候保险代理人的正确引导是非常重要的。

不符合条款规定的情况也有很多:

等待期内出险每款产品都会在条款里写清楚等待期内出险的赔付方式,是退还保费还是此项责任终止,都要提前看明白,避免后期发生于本意不符的情况产生纠纷。

未达到理赔标准这个情况多见于重疾险,对于国家规定的25种重大疾病都有确定的赔付方式,并不是所有情况都要确诊即赔,还会涉及到达到某种状态、实施某种手术等条件,没有达到理赔标准,都是无法赔付的。

保险理赔难,这样看下来的确是很难,除了后期与保险公司涉及到的提交、更改、审核资料的流程,还有前期的健康告知、条款规定等不符合的情况,对于投保人来说真的太难了去分辨这些晦涩难懂的细节。

保险作为保障、转移风险的工具,所传达出来的声音也并不符合这个本质。但是如果你认真看过2019年保险公司的理赔数据,你会发现,其实理赔并没有想象中那么多的推诿扯皮。

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2019年保险公司平均理赔率达到90%以上,有的甚至达到99%的理赔率,而这1%的未理赔率中,就可能包含几万张保单,但是比它更多于几百倍的万张保单是获得了理赔,所以这中间的“保险臭名昭著”的名声也在这1%中在不断扩大、流传。

根据高获赔率和快速理赔时效下可以看到,保险理赔被夸大的困难部分其实完全可以让人放心,因为100个人中出现1个的概率,是我们本人的可能性微小,而真的处于这1%中也大可能在投保前避免这样的处境。与此同时,险企的管理、代理人的职业素养、投保前的责任详细都是力求更合规的保险市场引导,避免不必要的理赔纠纷的可能提高之处。

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来源:保险查查
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