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保险“初次患病”乱象,孩子被拒赔40万后反转,保险金多拿6%利息

胡八条 2020-06-27

重大疾病保险的等待期非常重要,等待期内患大病(意外造成的大病,无等待期),是无法得到保险赔偿的。要过了等待期后"初次患病"才能获赔。所以,"初次患病"要求越宽松,对被保险人越有利。

过去,关于"初次患病"的概念,各保险公司没有太大区别,一般就是指:经医院确诊初次发生合同内的疾病。这种解释相对还是比较合理的,主要依据是医院专科医生的确诊报告。

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但是,随着重大疾病保险百花齐放,保险公司在条款中对于"初次患病"的解释也开始出现了分化。有的保险公司为了降低赔付风险,把"初次患病"概念复杂化到了极致。

混乱的初次患病定义

现在的重疾险产品对于等待期之后"初次患病"至少有以下几种条款释义(下述所指患病需为合同约定的责任内疾病)。中国人寿混乱

第一种,经医院专科医生确诊初次患病。

这种释义应该算是最宽松的,并没有附加任何条件。只要不是在等待期到期前初次确诊就行。如平安福、太平洋金福人生、太平福禄嘉倍等老牌保险公司的产品。

第二种,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患病。

这种释义就比第一种要更苛刻一些。不仅要在等待期后初次确诊,而且连导致疾病的原因也必须是初次确诊。如中国人寿国寿福。

第三种,等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理改变,且延续到等待期以后患上一种或多种本合同约定的重大疾病、中症疾病、轻症疾病,不承担保险责任。

这种规定,就把等待期内出现症状没有确诊,到了等待期后才确诊的情况排除在保险责任外。这显然是比前两种都更苛刻的要求。如百年人寿超倍保、康惠保等。中国人寿混乱

第四种,初次出现疾病的前兆或异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意、寻求诊断、治疗或护理的病症。这种规定应该算是目前最为苛刻的。

这样的规定显然对"普通人"的要求有点高了,还得有一定的医疗知识。哪怕是曾经出现前兆,或引起普通人注意、寻求诊治的病症,都不能算是等待期后的"初次患病"。如弘康人寿臻爱520。

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看了这四种对于等待期后初次患病的不同定义,你有什么感想呢?是不是脑子里边有无数的问号?是不是赶紧翻出了自己的保单?

虽然这些规定中,有些规定有"甩锅"之嫌,但总之记住一句话就不会吃亏,那就是要在"健康的时候投保"。

下面我们来看一下真实的理赔事件。

初次患病的理赔困局

姚女士为女儿(化名:小阮)投保了一份太平福禄康瑞终身重大疾病保险,保额40万,2018年4月25日0时生效。等待期为合同生效日零时起90日内,故等待期结束日期为2018年7月23日24时。中国人寿混乱

2018年6月,小阮身体出现异常,6月30日医院诊断结果为"腹部肿物:神经母细胞瘤可能"。2018年7月11日,PETCT检查报告结论第1条中表述为:"考虑恶××变,请结合病理结果。"2018年10月16日病理检查报告确诊为神经母细胞瘤。

看一下这个时间,小阮第一次出现异常是在等待期内,诊断为"疑似"也是在等待期内,不过确诊是在等待期后。这种情况能赔吗?

我们先看一下这款保险对于"初次确诊"的条款内容。

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这个条款相对还是比较宽松的,只要是在等待期后初次确诊,就可以了。根据小阮的确诊报告,也确实是在等待期之后,才初次确诊的。按理说应该获得赔付的。

但是太平人寿却在2018年12月21日作出拒赔决定,主要理由是等待期内(也就是上述2018年7月11日的PETCT检查结论)已经确诊。中国人寿混乱

保险公司这种拒赔理由显然是站不住脚的,理赔的时候要求病理学检查明确的确诊报告,而拒赔的时候却依据疑似确诊报告,怎么都说不过去。经过一、二审后,法院判决保险公司赔付40万保险金,并支付逾期利息。利息为:自2018年12月21日起支付以400000元为基数,按年利率6%为标准计算的逾期付款利息至款清时止,暂计至2019年6月5日的利息为11133元,以上暂计411133元。

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我们再回过头来看看本文开始的四种"初次患病"定义。

如果小阮投保的重大疾病保险,对于"初次患病"的定义为上述第三种或第四种,那么均可能导致其无法获得赔付。

后记

在同等条件下,投保重大疾病保险,尽可能选择等待期后初次患病要求更宽松的产品。在这方面,不可否认,老牌的几家保险公司相对做得更好一些。中国人寿混乱

在此,也呼吁监管机构,能够就"初次患病"进行规范,否则对于没有相关专业知识的普通人在投保的时候,很难分辨和理解。

另外,作为投保人和被保险人,为了尽可能避免等待期问题造成的拒赔,建议在可能的情况下,不要在等待期内去作身体检查,以免万一出现体检异常,对以后理赔造成影响。

 

来源:老萌有个存钱罐
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