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两种社保,医保报销大不同!

社保专业科普 2020-06-30

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大家对社保并不陌生,但是你真的了解社保吗?

前段时间,我听到了一件有些令人费解的事情:我的一个朋友和另一个人都去医院看病,花的钱也都差不多,但是那个人却比我朋友多报销了几千块钱,这是为什么呢?

我听完之后也觉得很奇怪,不应该啊!在具体了解后,我发现,原来这两个人的社保是不一样的。

 

我国的社保其实分为两个不同种类,不同种类的社保它的报销比例也不相同,那么今天就让我来好好科普一下社保方面的那些条条框框,让大家能够把社保充分利用起来。

一、两种社保系统,你了解吗?

我们平时说的医保指的大多指的是上班族缴纳的五险一金,保障的是上班族因疾病等情况所造成的风险和财产的损失。

然而实际上,这只是其中一种医保形式,我国是有两种社保系统的,一种是职工医保,即人们都说的五险一金,另一种是城乡居民保险,很多人也喜欢称之为新农合。

让我们先来看表格了解一下吧~

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看了上面这个表格,相信大家已经对这两种医保体系有了一定的了解,下面就让我为大家总结一下:

  • 职工保险:针对已工作人群的社会保险,由公司和个人共同缴纳,保障范围包括:养老保险、医疗保险、生育保险、工伤保险、失业保险和住房公积金,是强制性质的保险,公司必须给员工缴纳,这种类型保险报销比例高,保障内容也比较多。
  • 居民保险:针对未工作居民及未成年人的一种保险,由政府和个人共同缴纳,保障范围包括:养老保险和医疗险,这类保险是政府鼓励居民自愿缴纳,保障相比较职工保险来说少了很多,而且报销比例也要比职工保险要低。

二、不同类型社保,每月要交多少钱呢?

说了那么多,接下来就让我们看看这两种不同的医保各自需要交多少钱吧~由于各个城市地区所要缴纳的比例不同,让我们先以郑州为例:

职工保险由个人和单位共同缴纳,个人缴费比例占少数,公司缴费比例占大数,其中生育险工伤险不需要个人缴纳费用的,都有公司负责缴纳。

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居民保险只有两种,一种是养老保险,一种为医疗保险。其中养老保险是按照不同的缴费钱数分级自愿缴纳,在自己缴纳费用的同时,政府还会给一定的补贴费用,个人缴纳费用越高,政府补贴力度也就越大。具体标准可以看如下表格:

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居民医疗保险则是按照不同人群来划分缴费标准,除困难群众外,剩下其他人群缴纳费用相同。

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三、社保交了那么多钱,那么我们医保又能报销多少呢?

在具体介绍社保能报销多少钱之前,让我们先来了解一个概念,社保中医保报销是有要求的,并不是我去医院所有产生的费用都能报销,这也是大多数人比较迷茫的一点,到底什么情况下,我的医疗费用可以报销呢?

1、报销的限制

  • 起付线:通常在几千至几万元不等(各地会有差异),就相当于保险里的免赔额,医疗费金额低于起付线金额的部分,医保是不给报销的。
  • 封顶线:有了起付线,自然也会有封顶线,通常在20万元左右(各地会有差异),指的是如果医疗费金额高于封顶线,高出的部分同样不会给报销。
  • 自费费用:在起付线和封顶线之间的这笔费用,医保也并不是都报销,比如自费费用主要包括部分进口药、特效药,以及医疗服务项目等,这些项目不在医保报销范围内,需要自己承担。
  • 部分自付:同样不在报销范围内的还有部分自付的费用,主要包括某些药品、检查中需要自己支付的比例,如乙类药品中需要个人自付的比例(各地可能会有差异)。

2、具体如何报销?

让我们继续以郑州为例来看一下吧~

1)职工保险门诊报销

  • 普通门诊:郑州的职工医保 不报销普通门诊。也就是说,感冒发烧等小病,需要自己刷医保卡或者自己掏钱。
  • 慢性病或重大疾病:例如糖尿病、恶性肿瘤等,不设起付线,可以报销 85%。

2)职工保险住院报销

除了平日感冒发烧之类的小病,在住院的情况下,郑州的职工医保可以报销两次费用。

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  • 第一次报销:职工医保,最多报销 15 万/年
  • 第二次报销:职工大病保险,最高报销 40 万/年

我们可以看到第一次报销时,报销比例还是很高的,基本上报销比例都在90%左右,在二次报销的时候,超出15万的部分还可以再报销90%,福利待遇可以说还是很不错的。

3)居民保险门诊报销

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郑州市居民门诊包含三类,分别是普通门诊32种门诊规定病种40种重疾病种。和职工医保比起来,虽然普通门诊可以给报销,但是报销比例不高,普通门诊还有一个额度限制,超过150元的部分,就只能自费了。相比较重疾方面,职工医保的报销比例比居民医保还高了5%。

4)居民保险住院报销

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居民保险和职工保险一样,有两次住院报销,第一次报销是居民医保,第二次报销是居民大病保险

我们可以对比一下上面职工住院的表格,我们可以很明显发现在第一次报销时,两者最高报销额是一样的,但是免赔额上居民医保明显高于职工医保。

在二次报销方面,职工可达到90%的赔付比例而一般居民的免赔额最高也只能达到70%,这个报销差距还是很大的。

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现在大家明白为什么同样的医疗费,报销之后差距会那么大了吧~不过让我再啰嗦一句:虽然居民社保和职工社保有一定的保障差距,但是作为国家福利是一定要参加的!

因为这是我们第一份保障未来生活的保险,如果觉得保障不够全面可以以后购买一些商业保险来补充。切记不可本末倒置,觉得“我商业保险买好一些,社保交不交都无所谓的”这样的想法。

我们会持续推出“社保系列内容”,欢迎大家留言想要了解的社保内容哦~

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来源:保险查查
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