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如何看懂条款—意外险篇

黄蜂 2020-03-27

大家好,又到了有(ku)趣(燥)的条款解读了。

 

在此之前,我陆陆续续写完了四篇条款解读:

● 如何看懂保险条款—总篇

● 如何读懂条款—重疾篇

● 如何看懂条款—寿险篇

● 如何看懂条款—百万医疗篇

 

虽然阅读量异常惨淡,还是要坚守承诺,将四大险种条款介绍清楚。

 

条款即保险的全部,赔与不赔,赔付多少,全看这一纸条款,重要性不言而喻。

 

因此,我希望更多的人静下心来看看条款。

 

这篇意外险解读,也将是最后一篇。

 

一、意外险总览

和其他险种基本一致,条款概览如下:

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需关注的重点内容是:

● 保障责任

● 免责条款

● 其他重点事项

● 名词释义

 

尤其是保障责任,完全不同于其他人身保险,需要重点关注。

 

下面详细介绍一下。

 

二、保障责任

 

1、主险与附加险

目前的意外险大多是“综合意外险”的形式,包含了多项保障内容,如:

● 身故、残疾

● 意外医疗(门诊与住院)

● 住院津贴

● 特殊意外额外赔付

● 猝死

 

有些甚至以多个条款的形式出现:

 

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(平安小顽童意外险条款)

 

保障全面本是好事,可这让原本不太懂条款的朋友们头更大了。

 

也没有什么好办法,只能挨个看。

 

通过条款名,可以大概了解条款内容,如主险“个人意外伤害保险条款”保障的是身故/全残,“附加意外伤害医疗保险条款”保障的是意外医疗。

 

另外,如果附加险条款和主险条款发生冲突,以附加险条款为准,附加险条款里面没有讲到的,以主险条款为准

 

看完了主险与附加险的关系之后,我们看看详细的保障责任。

 

2、意外的定义

是否属于意外,直接决定了能不能赔,因此意外的定义至关重要。

 

根据条款定义,

 

意外伤害事故:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

 

由此,

 

中暑、猝死属于疾病,不属于意外。

 

食物中毒,仅一个人中毒保险公司也会怀疑为个人体质问题,不承认是意外,除非是3人及以上的群体中毒事件。

 

3、身故、伤残

这是两个不同的责任,挨个介绍下:

 

身故:

因为意外导致死亡,按照约定的保额进行赔付。

 

为了证明死亡和意外有直接联系,保险公司常规定一个期限:180天。

 

即发生意外后,180天内死亡的可以赔,180天后死亡拒赔。

 

实务中,关于这项条款也有争议,如人的另一种死亡方式:宣告死亡。

 

《民法通则》第二十三条规定因意外事故失踪,需要满2年,才能申请宣告死亡,必然会超过180天的期限,甚至合同早已终止。

 

但只要意外事故发生在保险期间内,宣告死亡的手续齐全,证据充分,在实践中索赔也是会得到支持的,比如常见的因海难、空难导致的失踪。

 

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伤残

因意外导致残疾,先经保险公司鉴定残疾等级(等级鉴定由原保监会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》为准),按照对应的赔付比例进行赔付,残疾等级和赔付比例如下:

 

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1级最重,10级最轻。最终赔付金计算公式如下:

 

赔付金=赔付比例*伤残保额。

 

这里需留心,某些产品的伤残保额和身故保额并不一样

 

比方说,一款保险身故保额50万,伤残保额10万,如果达到了10级伤残,仅赔付10*10%=1万,而其他保险是5万。

 

这里同样有个180天条款,因为意外伤害经治疗后,残疾会有机会恢复(比如眼睛受到伤害,治疗后有复原的机会)

 

因此,保险公司鉴定伤残等级时,以治疗结束的状况为准,如果180天内仍未治疗结束,以第180天的为准。

 

除此之外,还有一些复杂的情况,如同一意外造成身体多处不同等级的残疾,或是原先有残疾的地方再次残疾,也会有不同的处理方式。

 

这里不再延伸。

 

最后一点需注意的,身故和残疾共用保额

 

举个例子,保额为50万,伤残5级,保险公司赔付60%即30万,后死亡,仅赔付剩余20(50-30)万。

  

4、意外医疗

谈到医疗二字,就必须注意以下三点:

●医院要求:公立还是私立,2级还是3级,是否除外部分医院

●报销范围:门诊还是住院,社保内还是社保内外

●赔付比例:免赔额和报销比例是多少

 

另外,意外医疗同样有个180天条款,我也发现有些产品在这个数字上玩了一点套路。

 

A保险:要求发生意外后180天内进行治疗,后续的都可以报销。

 

B保险:仅报销意外发生后180天内的费用,显然有失合理。

 

这一点,也需要分辨。

 

5、意外住院津贴

这项责任相对简单,因意外导致住院,按照如下公式赔付:

 

赔付金额=天数*每日住院津贴

 

比如,每日住院津贴100元,住了10天,赔付1000,部分产品规定会绝对免赔天数,比如3天,仅赔付700元。

 

当然了,也会限制年度最高天数,如180天。

 

看清这些数据即可。

 

6、猝死

上文也介绍过,猝死不属于意外,一般称为急性病身故,死亡时间极快,短则几分钟,慢则数小时。

 

虽然不属于意外,但是符合“突发的”这一特点,一些意外险产品为了增加产品竞争力,将猝死纳入了保障范围。

 

关于猝死,都会有时间要求,如发病后6小时内,这点需看清。

 

其次,我们知道猝死属于疾病,如果一个人本来就有心脑血管疾病,有猝死风险,保险公司将以健康告知的方式予以拒保,或者写进免责条款,针对既往症导致的猝死予以拒赔。

 

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7、特殊意外

部分产品也会加上一些特殊意外:如私家车意外、汽运轮船意外,航空意外等,这些情况下的身故和伤残,可以赔付更高的保额。

 

这里常出现争议的是私家车意外。

 

保险条款将私家车定义为非营运,如果是从事营运过程中出险,比如做滴滴顺风车,保险公司将拒赔这部分保额。

 

三、免责条款

聊完了保障责任,再来看免责条款。

 

意外险的免责条款相对较多,不同的保障责任还对应着不同的免责条款。

 

如,

意外身故、伤残针对医疗事故、怀孕不赔;

意外医疗针对腰间盘突出、牙科疾病不赔;

猝死针对既往症不赔;

也会把一些辅助器具排除在外,如轮椅,假肢。

 

这些也要看清楚。

 

四、需注意的其他事项

在这个部分,最重要的就是如实告知了。

 

虽然意外险大多没有健康告知,但是有着最严格的的职业要求

 

投保前,必须如实告知自己从事的职业。

 

保单生效期间,职业发生变化的,也需要及时向保险公司备案。

 

如果没有通知,变更后的职业又属于拒保类别,因职业风险产生意外事故的将被保险公司拒赔。

 

五、释义

即对一些关键名词进行解释,这些名词常常决定了理赔结果。

 

如意外事故、私家车、醉酒、辅助器具、医院等。

 

这些名词格外重要,需要认真研读。

 

写在最后

买保险不是一时冲动,而是一辈子的承诺,正是如此,我们完全有理由在条款上花足够多的时间。

 

愿你能买对保险,用好保险~

来源:最好保
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