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投保十余年患病不理赔,为哪般?

八点识保 2020-06-13

 

我听说过很多保险拒赔的案例。

那你经历过保险理赔吗?没有经历过。

这可能是大部分保险消费群体对于理赔实际体验大概的样子,都说好事不出门,坏事传千里,保险公司每年赔付上千亿保额没有被人们所熟知,但是平均到3%的拒赔率沸沸扬扬,小巫见大巫下到底是什么样的现实情况?

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得了尿毒症,投保10多年的保险却拒赔?

发生在河南的重疾险拒赔案,消费者投保十余年,最终因得了尿毒症却被拒赔。到底是怎么回事?

河南开封的杜女士从18年6月份开始需要每周都进行血液透析3次,每次4个小时,每个月需要透析13-14次,总费用大概在6000-7000元之间。这对于普普通通的家庭来说,是一笔沉重的负担。

 

就在全家人为治疗费发愁时,杜女士想起在2007年/2010年,分别购买了太平洋人身保险和重疾险,每年约缴纳6000元保费,有了这两份保险,至少可以减轻家里的负担。

就在和保险公司申请理赔时,最终等到的不是几十万的高额赔偿金,而是一纸拒赔通知书,保险公司不予理赔的同时,告知投保了十多年的保单只能退回保险合同的现金价值,同时保险合同也就单方面解除了。

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交了这么多年钱,为何罹患尿毒症却不被理赔?

原来在杜女士的疾病诊断书里,除了写着慢性肾功能衰竭,还有一条:多囊肾。多囊肾有两种类型:常染色体隐性遗传性(婴儿型)多囊肾,发病于婴儿期,临床较罕见;还有一种常染色体显性遗传性(成年型)多囊肾,常见于青年时期,可以在任何年龄发病。

而多囊肾属于遗传性疾病,根据保险合同中的免责条款,遗传性疾病属于免责范围。

 

 

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每款重疾保障里,都能找到遗传性疾病不做相应保障的字眼。

 

根据我国保险法相关规定,保险公司依据免责条款拒绝理赔,也需要证据证明在和投保人签订合同前,确实尽到如实告知的义务。

对于保险公司单方面解除合同这个做法,相关律师也表示,在合同成立两年之内,如果保险公司不以此为由去解除合同的话,那么保险公司的合同解除权就已经丧失了,就不能以此为由来主张解除合同,这个合同是需要继续履行的。

 

那么,是否可以以两年的不可抗辩期进行维权?

在《保险法》中第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

得出的结论就是2年不可抗辩条款,不适用于责任免除条款。

 

杜女士和家人也无法理解这样的结果,理赔本来就是一件复杂的事情,在按保险公司要求反复准备了各种资料后,却遭拒赔,惹了一肚子火。

在后续联系保险公司理赔人员时表示:这个理赔现在还是未结案状态,需要进行进一步核实给出答复。

 

对于常常听说的拒赔事件,让人刷新认知。在投保前的注意问题和后期可能涉及到的理赔纠纷都是至关重要的。无数的保险拒赔案例,带给我们什么启示?

1. 注重条款

在保险选择时条款和责任解读是很难的一部分,所以我们通常需要专业的保险顾问来为我们服务。如果是良心的顾问,可以帮我们避免很多坑,而只以拿到钱为目的,未从不同个体的实际情况出发也绝不是好的选择。

疾病埋坑的分辨、责任免除、赔付定义都要在保险条款里仔细辨别,了解清楚这些责任后,才能更好的在以后发生理赔时避免不必要的纠纷。

2. 就诊时注意医生的病历填写

最近也有支付宝的拒赔案件,因被保人在投保前未如实告知,近两年内因脑梗住过院的情况,而被保险公司进行拒赔,但是被保人声称并非是脑梗而是医生当时写错病历。一个小小的举动,完全关乎于几十万的治疗费用,这是人命关天无法开玩笑的事情。

关于病历的详细事宜,也有文章记录过。病历差几个字,几十万保额可能没了!

3. 健康告知要做好

健康告知问到的部分,一定要如实回答。在拒赔案例中,有一半的情况都是因为健康告知出了问题,在互联网投保渠道下,多数介于被保人本人核实相关信息,因保险知识的掌握、疾病的复杂性,并不能完全正确的做出告知。这时候可以请教代理人或者拨打保险公司客服询问情况,不要随便糊弄过去,会为以后埋下一颗雷。

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无论是最近支付宝的拒赔案件,还是我们听说过的大大小小的纠纷,拒赔的原因也都大同小异,从无数的案例中我们能得出的经验可以避免这种结果的发生,也是保险保障的核心诉求。

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